烧伤败血症

　　败血症是烧伤病人死亡的主要原因。机体抵抗力低下和细菌感染是导致败血症发生的两个主要因素。引起败血症的最常见细菌是金黄色葡萄球菌、大肠桿菌和绿脓桿菌。细菌侵入血内的途径是创面、消化道粘膜、泌尿系粘膜及静脉切开管道。

临床表现
　　1.体温突然升高或下降，升高时往往伴有寒战、脉搏加快、呼吸急促，呼吸节律有时不规整，精神兴奋，多语，躁动或精神萎靡不振，嗜睡，定向力障碍，甚至昏迷。 2.食欲减退，恶心，呕吐，腹胀。 3.舌质红绛，多尿，全身水肿。 4.创面潮湿，液化，出血，溃疡。 5.白细胞升高或降低，核左移并有中毒颗粒。 6.血培养可以阳性也可以阴性。

诊断依据
　　(a)烧伤败血症的诊断依据： 1.体温骤升３９．５－４０℃或反常地下降；心率增快＞１４０次／分，呼吸快，不能以其他原因解释者；出现烦躁、谵语、幻觉等精神症状；食欲减退、腹胀或腹泻；舌质由红转绛，乾燥少津起芒刺，舌苔由白腻转黄或焦黄，或舌质红而有裂纹，舌苔少而光剥。 2.创面恶化：焦痂变潮湿或深Ⅱ°痂皮下出现点状出血或破溃后的溢液点，其数目在增加或渐趋扩大。肉芽创面灰暗，高低不平，有暗红色点状坏死。已成活的皮片被侵蚀呈孤岛状，不但不见扩大反而缩小。 3.白细胞数增高或下降，中毒颗粒增多。血小板数下降，呈低蛋白血症等。血液培养有致病菌生长。 根据上述症状、体征可作出早期诊断，不需等待血培养结果，以免贻误治疗。 (b)酶菌败血症的诊断依据：有全身抵抗力下降，较长时间使用抗生素或深静脉插管，有口腔、胃肠道或创面生长酶菌等病史。全身中毒症状严重，精神恍惚持续高热、恶心，食欲不振，腹胀。大便次数增多，呈粘液黑便。尿及粪见大量酶菌。血液培养、创面培养或组织培养均有酶菌。

治疗原则
　　（一）严格消毒隔离制度病室需温暖而乾燥，室温２８-３２℃，相对湿度２０％。通气良好，伤员用的床单、大纱布垫，均应消毒。 （二）创面应用抗感染药物。 （三）加强营养支持疗法： 1.烧伤伤员热量需要＝基础需要＋伤情需要。成人为１０．４４ｋｊ／ｋｇ（体重）＋１６．７４ｋｊ／烧伤面积（％）。小儿为２５．１-３３．５ｋｊ／ｋｇ（体重）＋１６．７４ｋｊ／烧伤面积（％）。蛋白质需要量为３-５ｇ／ｋｇ（体重）＋１ｇ／烧伤面积（％）。热卡与氮的摄入量以１００:１较适合。 2.休克期应维持机体内环境的稳定： (1)维持电解质于正常水平。休克期后要减少钠的输入，仅维持日常需要量。尿钠排出是６０-７０ｍｍｏｌ／Ｌ，补充硫酸镁１-３ｇ／日及钙剂等。还需适量补充铁、铜、锌、磷等微量元素。 (2)应补充创面和呼吸道的不显性失水３０００-５０００ｍｌ／日左右，以利于代谢产物的排出和水肿消退。 (3)维持白蛋白＞３．５ｇ，红细胞压积４０％，维生素Ｂ、Ｃ、Ｋ、Ａ等的补充应为正常人需要量的３倍。 (4)超高热代谢下氧耗量增加，血氧浓度＞９５％。 (5)给高热、高蛋白的饮食。脂肪占５-１５％。经胃管滴注５％要素饮食，逐渐增加浓度和量。 3.若病情重，可静脉注射氨基酸注射液、脂肪乳剂及水解蛋白等。 4.增强全身抗感染力，肌注丙种球蛋白，皮下注射转移因数，输新鲜血及抗绿脓桿菌免疫血清等。 （四）积极消除全身感染来源： 1.防治肠道细菌所致的肠源性暴发型败血症： (1)严重烧伤者应及时纠正休克以免长时间低血压致肠道缺血缺氧，使肠道菌群异常繁殖。 (2)针对肠道革兰氏阴性桿菌及厌氧菌选用抗生素静滴。 (3)清创后，创面用辐射皮或冻干皮包扎２-３天。 (4)口服氟哌酸０．５ｇ／次，一日四次。 2.预防水肿回收期的败血症： (1)积极抗休克治疗，平稳渡过休克期，防治内脏并发症及低蛋白血症。 (2)休克平稳及早清创，外敷磺胺嘧啶银，使创面乾燥。 (3)水肿液开始回吸收前监测创面及其菌群变化、血液细菌培养及败血症早期症状。对桿菌使用大剂量敏感的抗生素，加强口服及静脉营养。伤后４-５天施行首次浸浴１０-２０分钟。 3.防焦痂溶解期败血症及创面脓毒症，积极处理Ⅲ度创面。 4.预防酶菌感染： (1)维持病室湿度２０％左右，避免温度过高。 (2)经常检查口腔及创面有无酶菌生长。口腔可涂制酶菌素液及口服制酶菌素，每日吃２-３瓣生蒜，创面酶菌涂以碘酊，加强暴露，清除焦痂。 5.防止导管败血症： (1)静脉输液由外周静脉开始。各种静滴药物宜新配制，严格无菌操作。 (2)静脉导管只留置７天。经过烧伤创面的静脉切开输液管，应及早拔除。 (3)出现体温升高或其他败血症早期临床症状时，首先检查创面；其次检查静泳输液处有无化脓性或血栓性静脉炎。若有感染应拆线，敝开伤口引流，结扎静脉远端和切除感染的静脉。 6.寻找和处理其他化脓源：如表皮下积脓，深度烧伤痂下感染液化或深部肌肉坏死；化脓性耳软骨炎；尿道周围脓肿；气管切开处伤口感染等，一经发现均须及时清除坏死组织、清洗、引流。 （五）合理使用抗菌药物： 1.需要新一代的抗菌药物：革兰氏阴性桿菌感染如绿脓桿菌、产气桿菌、克雷白桿菌、硝酸盐阴性桿菌、枸橼酸桿菌、奇异变形桿菌感染，可选用丁胺卡那酶素，多粘菌素，先锋必素，复达欣（Ｆｏｒｔｕｎ）等；耐药性金黄色葡萄球菌可先选用丁胺那酶素、万古酶素、先锋必素、西力欣等；氧哌嗪青酶素对绿脓桿菌、粪链球菌、奇异变形桿菌有良好作用，唯用量宜大；大剂量青酶素对严重烧伤感染仍有实用价值。 2.抗生素使用时机，休克期病情不平稳；大面积烧伤水肿回吸收期创成有侵袭性感染；焦痂溶解感染；切削痂植皮手术前、后等。 3.用药方法：全身性感染者，参照创面或其他感染菌种尽早选用敏感抗生素，每次滴注一种抗生素，或２-３种交替使用。 4.加强病情观察：抗生素针对性强者，常能在用药２４-３６小时后出现疗效，血培养阳性者需用药一周左右。注意抗生素的毒副作用。 （六）中医治疗：实热型者表现舌质红、绛、乾燥、起芒刺，舌苔白厚或黄厚而干，用清瘟败毒饮加减。阴虚内热型者舌质红而干，起裂纹苔少或少剥无苔，用知柏地黄汤加减。阳气衰微或低温型败血症，可服参附汤。

用药原则
　　1.补液及抗生素药按治疗原则选用“Ａ”、“Ｂ”项中药物。 2.支持治疗，可选用“Ｃ”项中药物。

辅助检查
　　该病一般情况下，病情较重，检查框限应为“Ａ”、“Ｂ”、“Ｃ”有些专案需反复检查。

疗效评价
　　1.治愈：创面乾燥愈合；病人抵抗力、免疫力提高。全身情况良好。 2.未愈：创面未愈合：抵抗力降低、并发症及多器官功能衰竭。