糖尿病高血压的病因、发病

一、 临床流行

　 病学?糖尿病高血压研究(HDS)发现，在45岁左右的2型糖尿病患者中40％伴有高血压，而在75岁左右的患者中高血压患病率更上升至 60％，UKPDS发现新诊断的2型糖尿病38％合并高血压。

　 高血压和高血糖、脂代谢紊乱、吸烟等均是心血管发病率和死亡率的主要危险因素。在糖尿病人群中，高血压的存在加重了心血管病变的危险性，被称为双重危脸因素(double risks)。研究表明，与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是前者的2倍，而在同时存在高血压的病人中则增加至4倍，心血管急性事件的发生率也明显增加。HDS接近5年的，随访发现：在2型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增加2倍，急性心梗的危险性增加1倍。此外，大量的临床研究提示高血压合并糖尿病也是微血管病变发生的重要因素。高血压常加速糖尿病肾脏病变的，发生和发展，使肾小球滤过率进行性下降，两者之间形成恶性循环。在有微量蛋白尿的糖尿病病人中，血压每年上升幅度为3～4mmHg，而非糖尿病者仅为 ImmHg。许多研究也证实对伴高血压的糖尿病患者进行早期降压治疗可降低尿白蛋白排泄率，延缓肾脏病变进展。高血压在早期即导致微血管压力增加，这是高血压导致微血管病变最关键的始动机制。微血管压力的增加进一步导致毛细血管内皮细胞损伤，血管外基质蛋白合成增多及微血管系统的硬化，其中包括典型的基底层的增厚，并进而使血管舒张功能受限。此外，在2型糖尿病和糖耐量异常情况下，微血管自身调节能力的缺陷也加重了微血管病变的发生。高血压也是糖尿病视网膜病变的一个独立危险因素。合并有高血压的糖尿病患者较无哥血压的糖尿病者视网膜病发生的危险性更高。研究发现收缩压增高与渗出，出血等视网膜病变显著相关。

　 高血压与糖尿病大血管病变及微血管病变的密切关系在许多临床干子与试验中也得到证实。对糖尿病合并高血压者严格控制血压可明显减少心血管事件和微血管病变的发生率。 UKPDS结果，严格控制血压组较一般控制组糖尿病相关的任何终点减少24％(P= 0．0046)；脑卒中，心肌梗塞、心哀等心血管事件分别降低44％(P=0．013)、21％和56％(P= 0．0043)；微血管病变发生危险性降低37％(P =0．0092)。随访6年后，蛋白尿出现的危险性降低29％，随访7．5年后，发生视网膜病变的危险性降低34％(P=0．004）9年后双眼视力恶化的危险性降低47％(P=0．004)。

　 二、病因和发病机理

　 糖尿病合并高血压的病因及发病机理尚未完全阐明。在1型糖尿病，高血压的形成与糖尿病肾病的发生和进展有关。而2型糖尿病高血压机制则更为复杂，可能和以下几方面有关：

　 1．遗传因素?研究已证实，胰岛累抵抗和 2型糖尿病均为多基因遗传疾病。高血压在糖尿病人群中高发的现象表明高血压与2型糖尿病、胰岛素抵抗可能有着某些共同的遗传基础。高血压患者常有阳性家庭史，也提示其发病具有遗传背景。目前有一些研究对与2型糖尿病合并高血压发病可能有关的遗传缺陷进行了探讨。这些研究所涉及的遗传位点包括：①血管肾张素转换酶(ACE)基因。多项研究证实 ACE基因I／D多态性与糖尿病肾病相关：D／D基因型与冠心病、心肌梗塞、糖尿病及非糖尿病肾脏病变均显著相关，但尚未发现与糖尿病人群并发高血压有明显关系。②肾素血管紧张素系统遗传缺陷。早期有研究认为血管紧张素原 (AGT)基因M235T位点多态性与糖尿病合并高血压发生有关。但另一些研究对AGT基因 M235T和T174M位点及血管紧张素-Ⅱ1型受体(Ail)基因A1166C位点进行多态性检测，均未发现与2型糖尿病合并高血压的显著相关。对我国人群2型糖尿病、高血压、冠心病患者肾素(REN)基因的一个四核苷酸(ACAG)串列重复序列进行多态标记研究也未发现肾素基因与糖尿病、高血压的相关性。③胰岛素受体基因。胰岛素受体基因已证实与胰岛素抵抗明显相关。从胰岛素抵抗常与高血压存在家族集聚性事实可推测胰岛素受体变异可能与高血压发生有关。对高加索人群的研究表明在胰岛素受体第9内含子的一个插入／缺失多态位点与原发性高血压显著相关。对日本人群的调查显示外显于3的多态性与高血压有较弱的相关性，微卫星DNA技术证实内含子2与高血压无关。胰岛素受体基因多态性谱还与有高血压家庭吏的2型糖尿病患者肾脏病变有相关性。在中国人群中，胰岛素受体基因与高血压的关系也得到证实。此外，胰岛素受体基因功能的失调也是高血压发生的一个因素。在自发性高血压的小鼠中发现为适应NaCI的负荷，胰岛素受体基因的表达出现下调，这可能与增强子的作用有关。④β3-肾上腺素能受体基因。β3-肾上腺素能受体通过增加脂解和能量分解对能量平衡起着调节作用，其异常与胰岛素抵抗综合征可能有关。一些研究发现其基因Trp64Arg多态性与肥胖和2型糖尿病相关。但在其他一些研究中未能发现β3-肾上腺素能受体与2型糖尿病或糖尿病合并高血压的显著相关。⑤其他基因位点：如糖元合成酶(GSY)基因、葡萄糖转运于-4(GLU-T4)基因以及脂蛋白脂酶(LPL)基因等，一项研究认为GSY基因XbaI位点A2等位基因可能与伴糖尿病家庭史的高血压有关，但未在其他研究中得到证实。另一项研究发现在有糖尿病家庭史的高血压患者中，LPL基因附近的几个位点(D8S261、D8S282、 D8S13、NEEP)与收缩期血压水平有明显相关。
此外，与遗传相关者还表现在糖尿病伴高血压具有明显的种族差异性：如美国非西班牙裔黑人及西班牙裔美国人糖尿病合并高血压者较非西班牙裔白种人分别高2．6倍及1．6倍。

　 2．胰岛素抵抗?众多流行病学研究提示胰岛素抵抗是2型糖尿病并发高血压的一个发病因素，尤其在肥胖的患者中更为明显。临床观察到在合并高血压的糖尿病人群中50％具有不同程度的胰岛素抵抗。这些病人以腹型性肥胖、高血糖、高血压、血清HDL-C水平降低和总胆固醇水平增加、高胰岛素血症为共同的临床特征。高胰岛素血症可以抑制肾小管远端 Na 的排出导致体内Na+潴留，血容量增加，血管压力增大；肥胖和高胰岛素血症也可使交感神经活性增强，血中儿茶酚胺含量增加，血管调节功能失凋，此外，高胰岛素血症及高甘油三酯血症可导致血管收缩物质如内皮素-1(ET-1)合成及释放增多，脂肪细胞但可分泌一些血管收缩蛋白如血管紧张素等。胰淀素 (Amylin)是与胰岛素一同分泌的胰岛β细胞激素。咦岛素抵抗时高胰岛素血症同时伴有 Amylin分泌增多，Amylin可以通过与中枢神经系统和肾脏中相应受体结合并刺激肾素分泌，激活肾素-血管紧张累-醛固酮系统。动物试验也证实Amylin在2型糖尿病合并高血压的发生机制中起了中枢性作用。此外，由胰岛素诱导的内皮细胞依赖性血管舒张效应减弱，上述异常使血管舒缩功能损伤，血管收缩，血压升高。动物实验也证实高胰岛素血症可以通过升高ET-I浓度导致高血压发生。但也有一些研究认为高血压的发生与胰岛素抵抗无明显关系。甚至在一些对狗和人进行的试验中还发现胰岛素可通过其舒张血管效应降低血压；慢性高胰岛素血症也不致产生高血压：因此，胰岛素抵抗与高血压发生的关系尚需要更多的长时间的研究进一步确定。

　 3．环境因素?膳食总热量及脂肪摄入过多，缺少体力活动而致肥胖是糖尿病合并高血压的危险因素，吸烟亦为高发因素。此外，高盐饮食也可促进其发病。

　 4．动脉硬化?已如前述，2型糖尿病常伴育血脂异常：血LDI-C及VLDL-C增高， HDL-C降低和TG升高。这种血脂异常有利于动脉粥样硬化的发生发展，称为“致粥样脂相”(arherogeni lipid profile)，加之长期慢性高血糖症所致血管长
寿蛋白质及脂质的氧化、糖基化和应激作用更加速了粥样比的发展。研究表明，搪尿病者的动脉粥样硬化的发生较非糖尿病者大大提早。

　 除动脉粥样化外，糖尿病动脉尚可发生纤维硬化。它与粥洋化改变均可使动脉壁增厚，管腔狭窄。同时血管弹性降低，顺应牲减低。两者均致高血压发生上特别易致单纯收缩期血压增高，而舒张血压正常，甚或降低而致脉压增大。据报告，动脉顺应性降低35％，收缩压可升高25％。单纯性收缩期高血压的临床重要性已日益受到重视。如同收缩压与舒张压同时斗高者一样，2型糖尿病伴单纯收缩期高血压对，其心、脑血管事件发生危险性亦较正常血压者倍增，因而亦应
进行强化降压治疗。由于单纯性收缩期高血压多发生于老年糖尿病人群，因此降压药宜自低剂量开始，逐步调量，以避免体位性低血压发生。

　 三、糖尿病高血压强化降压治疗的重要性

　 由于高血压是2型糖尿病患者发生大血管和微血管病变的独立危险因素。因此，对2型镭尿病人，降压治疗同降糖治疗一样重要，其降低大血管并发症危险性的疗效甚至超过了严格的血糖控制。综合多项研究报告，对糖尿病合并高血压人群的降压治疗应考虑以下几方面：①早期治疗。一些研究强调早期治疗的重要性，建议对所有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者进行降压治疗，甚至包括血压正常的这一类患者。②合适的药物选择。CAPPP(The CAP- topril Preventension Proiect，卡托普利预防性研究)发现糖尿病合并高血压的患者应用ACEI比传统降压药能更显著地降低致命性临床终点事件发生率，认为尽管6类降压药物的总体降压效果相似，但不排除某一特殊人群(如糖尿病合并高血压患者)应用某一类降压药可以得到尤为突出的益处，但UKPDS却得到了不同的芒果。UKPDS比较了开搏通与阿替洛尔降低糖尿病合并高血压患者的效应，发观两种药物降低血压的效果相同，降低与糖尿病相关的死亡率和脑卒中的危险率相似，出现蛋白尿及血浆肌酐浓度增高、肾功能衰竭或视网膜病变的比例也相似。因此UKPDS认为无论ACEI还是β阻滞剂对2型糖尿病合并高血压的降压治疗均有益处，血压降低本身较选择何种药物更为重要，此外，许多研究还发观ACEI和钙通道阻滞剂能够在降低相同血压水平上较其他几种降压药更大程度地降低蛋白尿，不良事件的发生率也明显减少。美国搪尿病协会(ADA)和美国国家高血压教育工作组(NHBP)分别提出子糖尿病合并高血压的治疗指南。除NHBP认为β-阻滞剂不适宜外，两者都认为其他降压药适用于糖尿病合并高血压患者，ADA还认为ACEI更适用于有糖尿肾病的高血压患者。③治疗应达到的目标血压水平。UKPDS采用的目标为150／85mmHg，治疗后严格血压控制组的平均血压为144／82mmHg。目前临床上一般采用的目标是140／85mmHg。事实上，血压降低的标准不应以高血压的定义而应根据是否有其他一些危险因素的存在和基础疾病的情况而定。对于糖尿病肾脏病变、肾功能不全的病人，血压应降至的水平应该更低于传统定义的标准。ADA和NItBP的指南均认为糖尿病合并高血压患者的血压应降至130/80mmHg或以卞。对于涪疗效果的评价也应只以血压降低水平为标准，而同时应结合尿蛋白排泄减少的指标而评定。④改善胰岛素抵抗通过改变生活方式，如戒烟、饮食控制，减少盐的摄入，增加体力活动，纠正糖脂代谢紊乱，减轻肥胖。这是糖尿病高血压的基础疗法，应长期坚持下去。