供应商名称

填表时间

主营业务

注册资金

食品经营许可证编号

许可证有效日期

销售负责人

职务

电话

邮箱

生产负责人

职务

电话

邮箱

品质负责人

职务

电话

邮箱

生产工厂地址

工厂整体面积

全部人员数量

日产能

车间数量及对应产品

产线数量

产线数量

工厂已合作大客户

请列举：

如有已通过大客户审核，请填写客户名称

质量相关认证、审核情况（如有请打√）

☐ BRC认证     ☐ IFS认证     ☐ SQF认证     ☐ AIB 食品安全/GMP审核

☐ ISO22000认证   ☐ ISO9001认证    ☐ HACCP认证 ☐ DUTCHHACCP认证
☐ MSC认证    ☐ ASC认证    ☐ BAP认证     ☐牛肉安格斯认证
☐其它资质认证：如有请填写名称 
☐以上均未获得    认证机构：

食安自查评价

☐ 优☐ 良☐ 中☐ 差

供应商声明：
我公司保证以上内容真实，并保证以后合作符合贵公司要求和相关法律、法规要求。

职务：

日期：

签章：

质量体系

公司是否建立有效的食品质量安全管理程序？

请选择

工厂有没有书面文件来控制产品各工序的质量？

请选择

如果是，那么它是按照一份质量保证/质量控制（质保/质控）手册的形式吗？
如果否，请解释:  

是不是所有的生产活动都有书面的标准操作程序？

请选择

有没有针对公司的质量程序开展内部一年一次（至少）的自我审核？

请选择

最近一次开展的内部自我审核日期：

原辅料管理

所有的原材料规格都归档了吗？

请选择

是不是每年都对关键供货商的资质和/或质量进行审核？

请选择

原材料存储区是不是都得到了控制以防止损坏或污染？

请选择

人员管理

新员工占比（入职不满3个月人数/总人数）：

大专以上管理人员比例：

品质团队人员数量：

员工培训

有没有一个针对所有员工的正规培训程序？

请选择

―该培训程序包括质量、安全和工序要求吗？

请选择

―该培训包括管理方面吗？

请选择

―该培训有正规文件吗？

请选择

―该培训是不是每年都会更新而且针对所有员工展开？

请选择

食品安全污染管理（包含并不限于右表所列项目，如有其它内容，可逐项补充）

工厂是否有一个阻止故意的产品、工序、或环境污染的程序（这些污染很可能对产品造成化学、外来材料、或生物危害）？ 

请选择

工厂对于识别出的常见的异物风险和相应的控制措施：

金属异物（如焊点、美工刀等）：

玻璃：

塑料（薄膜、胶带等）：

虫害控制情况

外包三方公司/自主开展消杀 

请选择

防虫鼠害设备布放图：

请选择

虫鼠害控制月度趋势分析报告：

请选择

水质和水处理设施管理

工厂是否有书面的程序保证作为产品配料或接触产品或食品接触面的水（包括冰和蒸汽）不会影响产品安全

请选择

非生产用水管路是否标示，使其不和生产用水管路相连接，避免倒流进入饮用水系统。

请选择

产品检测能力

工厂是否有独立检测化验室：

请选择

是否有专职检测人员：

请选择

工厂可开展的检测项目：

☐菌落总数 ☐大肠菌群 ☐挥发性盐基氮 ☐水分 ☐过氧化值
☐酸价

☐其他，填写全部可开展项目

追溯系统 

公司是否建立产品追溯程序？

请选择

每年度是否进行产品模拟召回演练吗？  

请选择

实际中，公司是否发生过产品召回？

请选择

如果是，请描述召回的原因、日期和召回分类:

视频监控情况

车间加工关键工序是否有视频监控？

请选择

视频保存期限：

视频清晰度：

视频监控覆盖区域，覆盖请打√

☐入厂大门处 ☐CCP 1☐CCP 2☐CCP 3☐CCP 4  ☐包材打码处 ☐产品加工区 ☐产品称重处 ☐发货区 

☐其他区域： 

库房管控

成品库温度要求：

       ℃

成品库库容：

       m³

原料库温度要求

        ℃

原料库库容：

       m³

发货是否已做监控记录

请选择

食安自查结果

未完成选择

供应商声明：

我公司保证以上内容真实，并保证以后合作符合贵公司要求和相关法律、法规要求。

职务：

日期：

签章：

注：

1.供应商提供配方的产品则需要填写标黄部分内容产品包装、配料、原物料、营养成分等信息，自研产品则无需填写；

2.工艺流程和HACCP计划部分如无新品完整工艺条件，可填写同一生产线同类产品相似流程和HACCP计划。

产品名称

生产商名称

产品信息

产品类别

产品执行标准

型检报告日期

包装信息

包装规格

包装材质

材质厚度：

耐热温度

可加热方式

是否有食品级证明

请选择

产品标签配料表

供应商原物料使用明细（根据产品实际配料填写自行增加行数）

配料表
（与标签配料表对应）

配料: 生产厂商

添加量，%

是否为复合型配料

请选择

请选择

请选择

请选择

请选择

请选择

复合型配料

复合配料名称

配料组成

备注

备注：(1)直接添加至原料的添加剂，配料名称一列填原料名称， 原料配料中添加的添加剂，填配料完整名称，添加剂要与添加位置对应。
(2) 添加剂成分请写明在GB 2760中使用的名称，勿出现“翠绿色”、“白色素”等无法与GB 2760对接的名字。
(3) 请勿出现“着色剂”“抗结剂”等功能类别名称，要写明使用的具体物质，如“姜黄素”“二氧化硅”等。
(4) “GB2760规定食品类别”必须符合该产品SC对应的类别。
（5）产品中直接添加的添加剂必须注明添加量，配料中带入的添加剂，如是外部采购的，可以不标添加量。

过敏原成分

是否含有过敏原原料

请选择

请列出含有的过敏原：                    

转基因成分

该产品是否含有转基因成分

请选择

请列出含有转基因成分的配料：                      

辐照成分

该产品配料中是否含有辐照成分

请选择

请列出含有辐照成分的配料：                      

工艺流程（请在空白处写明该产品的生产工艺流程图，并标示出关键控制点。）

工艺流程描述、HACCP计划书可单独打包以附件形式提供

HACCP计划
（每个HACCP计划根据工厂实际填写，不一定必须4个控制点。）

序号

工序名称

关键限值

控制措施

监控频次

CCP 1

CCP 2

CCP 3

CCP 4

以上关键控制点设置专人检查和记录：☐有检查有记录      ☐有检查无记录         ☐无检查无记录

营养指标数据来源 （依法可豁免营养标签的产品，此部分可不填写）

 计算 OR 第三方检测 OR 内部实验室检测

请选择

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我公司保证以上内容真实，并保证以后合作符合贵公司要求和相关法律、法规要求。

职务：

日期：

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