产品：冷冻1CM*1CM杏丁
背景：
    本案例涉及到的企业是一家中外合资企业，主要生产冷冻水果、冷冻蔬菜、干燥水果、干燥蔬菜及果蔬原浆等，产品多种多样，状态不一，有整粒、瓣、块、丁、片、浆、段、泥、条等等，还有混合包装。年产量在8000吨左右，多数用于出口，常年销往欧美、日本、台湾和香港等国家和地区。

本案例涉及的产品是冷冻杏丁，其工艺流程为：
    原鲜果接收—刨瓣、去核（选别）—杀青（去皮）—预冷（中和）—切丁—漂烫—预冷（护色）—沥水—单冻—速冻—选别、包装—金探—入库
质量事件：
    2006年8月24日接到澳大利亚客户反馈的信息，合同号为060101，箱号为CCLU5476813，批次为20060513的单冻杏丁包装中，发现混有外来杂质—7mm*8mm的白色塑料状物体一块。并且附有多张图片。

调查分析：

公司接到澳大利亚客户反馈信息后，由贸易部发出产品质量信息反馈记录，以贸易部为核心，会同生产部、质检部的相关人员按照《纠正及预防措施控制程序》进行了调查处理，分析如下：

从图片上看，白色塑料片肯定是生产用塑料周转筐（或桶）上的碎屑。从材质上判断，塑料筐的材质应该是高压聚乙烯，而塑料桶的材料应该是低压聚丙烯，高压聚乙烯的材质从感官上比较透明、抗压力强且厚，而低压聚丙烯则发白且薄，图片很明显属于塑料桶上的。分析生产的整个流程，用到塑料桶的地方有以下几处：

1.桶装半成品入库

半成品入库用的塑料桶都是新桶，购买时都向对方索取了卫生合格证明，而且本公司内部有验收记录，品质可以保证。装桶时，不用任何辅助工具，发生破损现象的可能性为零。

2.半成品出库重新包装

桶装半成品入库后，在库内存放的时间过长，由于低温的原因可能会变脆，包装的产品出库后，倒料的人员要用专用的起子起开白桶盖，起桶盖时，如果不按规定的方法，四个角同时起，光起两角，自然受力不均，桶盖的边缘就会因用力过大，加上本来就已变脆，而被人为破坏，产生碎片；工人挑选是集体挑选，有时为了赶进度，不断下料，可能会因此而发现不了塑料碎片而混入产品。

整改措施

    综上所述，杏丁混入塑料碎片的原因应该是包装杏丁时，倒料人员起桶盖用力过大而导致。针对这个原因，公司制定了以下的纠正措施：

1.把整个车间的所有塑料周转筐和塑料桶按不同的用途，不同的颜色进行编号，编制相应的塑料筐检查记录，每天进行检查，发现有破损者找出原因及时纠正，并拿出车间进行修复，不能修复的做报废处理。

2.用塑料桶盛放半成品时桶内加套其他区别于白桶颜色的内袋。装满后袋口扁平包好，以防止起盖时异物混入产品。

3.对车间工人进行质量意识的培训，特别是异物防范意识。纠正塑料桶开盖的操作方法，要求操作者必须按照要求操作，四个角同时用力，同时起，避免再有撬坏的现象发生。

4.改变车间工人挑选的方式，实行个人计件，即提高工人工作的积极性，也能严格控制产品的质量，控制异物。

5.加强对管理人员的培训，做好各环节的质量控制工作，特别是对这些易发生问题的关键环节进行监控，监督操作工的操作，避免此类事件的再次发生。

6.把车间其他工序所使用的塑料制品都换成不锈钢盘或不锈钢工具。防止再有破损碎片。

7.包装间挑选台上方加装紫光灯，加大挑选力度。

整改效果：

纠正措施提出以后，车间各部门和责任人积极配合工作，经过一周的整改，于一周后进行了跟踪验证，效果良好，产品没发现有碎片或者杂质、异物东西混入，措施在一段时间内得到有效实施。公司根据这次事件，对异物控制程序进行了完善和修改，并规定，一月后进行复查。对措施的有效性进行进一步验证。

工作体会：

     这个案例是一个很简单的案例，可能性的原因很单一，但是体现的却是很细节的问题。从这个案例我体会到三点：

1.培训的重要性

对工人要定期进行培训，包括卫生安全意识的培训、异物防范意识的培训，特殊岗位的培训等等，只有定期对工人进行了培训，他们才能明白怎么做，为什么那么做，然后才能要求他们按标准做，如果他们根本就不懂或者没哪个意识，自然就不会做的很好。 

2.现场管理的重要性

现场管理对于一个企业的发展是很重要的，如何搞好现场管理是很重要的。所有管理人员都应该清楚自己的定位和角色，了解自己的职责，不断的学习，增强自己的素质，提高自己的能力，对现场出现的问题能准确及时的作出判断和处理。

    3.从细微环节着手的重要性

    很多问题往往是出现在那些细微的环节， 比如这个案例就是因为包装倒料起盖子的方法不正确而导致。一般谁也不会想到起盖一个小小的动作（或者细节）也可能会产生这么大的事故，影响公司和客户之间的交往和信任度。所以，平时，我们一定从细微处入手，作到安全生产，保证产品的质量，满足客户的要求。