产品：冻烤鳗（熟制品，解冻后稍微加热即食）

背景：
    冻烤鳗具有较高的经济价值，是日本国的传统食品，日本也是全球最大消费国。其原料-鳗鲡营养价值丰富，素有“海洋人参”的美称。我国自20世纪80年代中期起开始鳗鱼的人工养殖，十年左右的时间，我国大陆鳗鱼产量超过了日本和台湾，居世界首位，养殖区主要集中于沿海地区（福建、广东、江苏、浙江、江西），并由此带动了鳗鱼业的深加工，从业人员12万人，年产值约260亿元，中国鳗鱼产量占世界总产量70%。

    本案例涉及的企业为一家民营企业，建于1993年，已生产冻烤鳗10年时间，建厂初期，聘请台湾技术管理人员，形成了一套类似于日资企业的管理模式，但历经几任领导干部的交替，又倾向于国内家族式企业的管理模式。工厂管理还是是较好的，在该地区同行业的13家企业中，出口量也能排进前5名，年出口量2000吨。公司拥有管理人员20人，工人100人左右，整体教育水平不高，车间管理人员大部份是中学生，但从业时间较长，生产部门班长一般都有5年以上工作经验，人员稳定；出现该质量问题时，品管部门经理已辞职，新的部门经理没有到位，生产部经理兼品管部经理。配备4名现场品管，化验室人员配备三人，都是刚到化验室不久，初中生一名，中专生两名（包括笔者，都是电子专业毕业生），笔者刚从成品库班长调到化验室从业半年，但对生产现场较为熟悉，5年从业经验。笔者负责微生物检验，同时要监管后工序的现场卫生情况，所以经常下车间。

本案例涉及的产品为冻烤鳗，其工艺流程为：

原料选别→吊水→加冰搅拌冰昏→剖杀→清洗→修型→白烧→蒸煮→蒲烧→预冷→速冻→分级→包装→冷藏（-18℃）

    各班组相应工序：

    1.原料班：选别、吊水、冰昏上（生区）。

    2.杀鳗班：剖杀（生区）。

    3.调理班：清洗、修型（生区）。

    4.烤鳗班：白烧、蒸煮、蒲烧、预冷（熟区）。

    5.包装班：速冻、分级、包装、冷藏（熟区）。

质量事件：

    1.在成品检验中发现大肠菌群阳性，内控标准是大肠菌群阴性，也就是不得检出。

    2.包装班整列机接触面在近期检查中，大肠菌群总是阳性。

    出现这些问题后，公司总经理要求笔者务必于4天内查出问题所在，并及时解决掉。

调查分析：

    1.笔者先向总经理汇报了实验室的检验情况，并提供了相关的检验数据，确认了在检验方面是没有问题，并且公司使用经加氯处理后的水进行生产加工，每天余氯都很稳定，每星期两次的检验也都合格，排除了实验室方面或水质方面出现问题。

    2.对于加工线的食品接触面都有相应的检验，员工的手及烤鳗班的设备都检验合格。

    3.对于烤鳗添加的酱油，当日也进行了抽检（是在使用了4h后抽样检测的），开始停止使用的酱油，并没有微生物超标的情况。在烤线抽检的产品都是合格的（包括在预冷工序抽检的也是合格的）。

    4.笔者开始怀疑是速冻机的链条可能污染，每天制冷前链条都是经过85℃以上的热水（且加入次氯酸钠）进行40min的消毒，但是可能存在螺旋速冻机链条未能清洗干净的问题（笔者在当员工期间，也负责过速冻机每天的清洗消毒工作。当出现洗机人员较晚进入车间，就会造成洗机时间的缩短，或者是锅炉房没有及时供汽。）通过查询当日当班人员的上班时间卡，排除了这两个可能性，并且询问他们时均表示是按照速冻机清洗消毒程序操作的。

    5.接下来，笔者怀疑是包装班的现场接触面消毒工作的未能做好，埋下了安全隐患。笔者来到现场去查看工人的消毒工作，特别针对整列机进行检查（成品从速冻机出来后，从4列经人工整理成2列，再通过选别机）。经检测消毒水浓度是正常的，而且整个消毒工作都是很规范的。询问操作人员，有人反映，有几次抽样时，整列机是刚刚消毒过的，可是结果还是阳性。

    6.综上以上几个情况，笔者于当天就用煌绿乳糖胆盐肉汤对整列机的卫生情况进行了跟踪式的检验，对整列机在开工前消毒（配有洗涤槽，用85℃的热水消毒，链条往返经过洗涤槽消毒），生产过程消毒，消毒30min、1h后，均进行了擦拭。

    7.24h后检验结果出来，均是阳性。至此，得到的结论为：并不是人员操作不当引起的，极有可能是整列机本身存在污染源

    8.接下来的一天，笔者带着擦拭试验的药品到包装班，在查看的同时，考虑对怀疑的污染点进行擦拭，但是污染源在哪里还是没有头绪。笔者从链条到传动装置，逐点进行察看，发现了一个问题：在一个白色的转动轮（带动链条，并与链条直接接触）上，有一条小裂缝(食品接触面是不能有裂缝的，避免藏污纳垢及细菌滋生)。于是，对该白色轮进行擦拭。

    9．第二天，检验结果出来了，白色轮带有大量的大肠菌群。

    至此，得出这样的推论：由于白色轮带有小裂缝，加上在一段时间里对轮子的消毒不彻底，慢慢积累并繁殖了大量的大肠菌群，由于和链条的接触，造成了整列机链条前面刚消毒，循环一周又污染的情况，并导致了成品大肠菌群的阳性。

整改措施：

    1.拆洗整列机，并且要刷洗干净后，放入热水槽中进行热水消毒，并在装好后，再进行消毒（由包装品管监督）。

    2.现场品管召开会议，要求加强卫生监管。

    3.今后，实验室必须对白轮进行定期的擦拭监管（此前几年，都未列入检验计划）

    4.所有不合格品重新蒸煮加工。

    5.必要时，对白轮进行更换。

    在清洗、消毒后的第二天，检测结果还是显示阳性，于是，生产部长及同事开始质疑笔者的判断。但笔者认为自己是对的，并觉得极有可能是清洗和消毒工作未能做好。于是，笔者要求重新清洗，并报呈总经理，由笔者亲自监督。第二天的检验结果是令人满意的，至此事情才完全解决，此后也没有再发生类似情况。

工作体会：
    在没有人指导的情况下，完成了一次工作任务，就从现在看来，好像是很简单的一件事，但对于一个没有专业知识，没有人指导的新化验员来说，也是不容易的事。庆幸的是笔者的时间没有白白浪费，下班时间都花在学习上了，所以对于新人来说，动脑、学习、再加上常去现场，理论与实践相结合。会在最短时间里，学到最有用的东西。

    但同样的，对于公司的管理模式，从现在看来还是有很大问题的：

    1.品管部没有领导人物，也就阻碍了品管员的素质提高，使得这些新人要达到同样的高度，要多走很多弯路。

    2.公司在管理人员的培养上，一定要做到梯次搭配，不要像当时那样，品管部的人员是青黄不接。带来了很多不必要的麻烦和损失。生产经理兼品管经理是一个很错误的决定，何况该生产经理对品管部的工作难以作出正确的指导。

    3.对于现场品管来说，一个没有责任心的品管员，是做不好事情的，哪怕你是给他指点怎么做，他也是做不好。在强调技能，知识的同时，笔者认为更重要的是责任感。

    4.一名合格的化验员，不单单是能做检验，也要会分析问题，对于食品加工企业来说，如果能做到这一点，那么相对来说，对自已将来发展是大有好处的。