医院名称9/span> |
医院等级9/span> |
床位?nbsp; 年门诊量?nbsp; 年出院人次: |
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正高人数?nbsp; 副高人数?nbsp; 护士人数9/span> |
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年均ADR报告数: ADR监测工作制度(个):详细内容附后 |
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HIS系统服务商: HIS数据加密:□?nbsp; □否 加入区域医疗:□?nbsp; □否 |
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单位地址?nbsp; 邮编9/span> |
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国家级、省级重点专科名協 |
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既往承担药品安全性研究情况: |
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监测哨点方联系人 |
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分管院领导姓名: 手机?nbsp; 邮箱/QQ?nbsp; |
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药剂科负责人姓名?nbsp; 手机?nbsp; 邮箱/QQ?nbsp; |
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监测工作负责人姓名: 手机?nbsp; 邮箱/QQ?nbsp; |
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信息科负责人姓名?nbsp; 手机?nbsp; 邮箱/QQ?nbsp; |
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工程师(数据接口)姓名: 手机?nbsp; 邮箱/QQ?nbsp; |
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CHPS实施联系人姓名: 手机?nbsp; 邮箱/QQ?nbsp; |
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申请单位意见9/span> 盖章9/span> ?nbsp; ?nbsp; ?/span> |
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山东省药品不良反应监测中心审核意见: 盖章9/span> ?nbsp; ?nbsp; ?/span> |
医院名称9/span> |
医院等级9/span> |
皮肤科床位: 皮肤科年门诊量: 皮肤科年出院人次9/span> |
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正高人数?nbsp; 副高人数?nbsp; 护士人数9/span> |
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门诊诊室间数(间)及总面积(平方米)?nbsp; / 年均化妆品不良反应报告数?nbsp; |
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单位地址?nbsp; 邮编9/span> |
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化妆品不良反应监测工作制度和程序目录(具体内容附页)9/span> |
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既往承担化妆品安全性研究情况: |
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化妆品不良反应监测及评价仪器设备清单(可附页): |
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监测哨点方联系人 |
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分管院领导姓名: 手机 邮箱/QQ?nbsp; |
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皮肤科负责人姓名?nbsp; 手机 邮箱/QQ?nbsp; |
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监测工作负责人姓名: 手机 邮箱/QQ?nbsp; |
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申请单位意见9/span> 盖章9/span> ?nbsp; ?nbsp; ?/span> |
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山东省药品不良反应监测中心审核意见: 盖章9/span> ?nbsp; ?nbsp; ?/span> |
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