声明
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我们保证9o:p> ①本次备案遵守《中华人民共和国中医药法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法(试行)》等法律、法规和规章的规定;
②备案内容及所有备案资料均真实、来源合法、未侵犯他人的权益;备案的制剂品种安全、有效、科学、合理、必要和质量可控、o:p> ③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致、o:p> 如有不实之处,我们承担由此导致的一切法律后果、o:p> |
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备案事项
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备案类型
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□首?nbsp; □变?nbsp; □年度报呉o:p> |
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备案事由
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制剂基本信息
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制剂名称
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通用
名称
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剂型
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规格
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有效朞o:p> |
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汉语
拼音
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处方
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处方在本医疗机构是否具有5年以上(?年)使用历史
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□是
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□否
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处方中药味是否存在以下情彡o:p> |
含法定标准中标识?ldquo;剧毒大毒及现代毒理学证明有明确毒性的药味
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□是
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□否
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备注
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含有十八反、十九畏配伍禁忌
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□是
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□否
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配制工艺
(含辅料(o:p> |
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功能主治
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用法用量
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辅料信息
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名称
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生产企业
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执行标准
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包装材料信息
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名称
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生产企业
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执行标准
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备案机构信息
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名称
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《医疗机构执业许可证《o:p> |
登记叶o:p> |
有效期限
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?nbsp; ?nbsp; 日至 ?nbsp; ?nbsp; ?o:p> |
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《医疗机构制剂许可证《o:p> |
□有
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有无正o:p> 配制范围
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□有
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编号
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有效
期限
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年月日至年月?o:p> |
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□无
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□无
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制剂配制信息
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是否委托配制
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□否
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制剂
配制地址
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□是
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制剂配制
单位名称
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《医疗机构制剂许可证《o:p> |
□是
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编号
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有效期限
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?nbsp;?nbsp;日至
?nbsp;?nbsp;?o:p> |
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《药品生产许可证《o:p> |
□是
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制剂配制
地址
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联系亹o:p> |
电话
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制剂配制单位法人代表
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(签字)
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(公章)
年月?o:p> |
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备案变更信息(变更备案时填写(o:p> |
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序号
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历次备案叶o:p> |
变更时间
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变更内容
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变更原因概述
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年度报告信息(年度报告时填写(o:p> |
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报告年度
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?nbsp; ?nbsp; 日至 ?nbsp; ?nbsp; ?o:p> |
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配制的总批次数9o:p> |
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内控制剂标准全检不合格的批次数:
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使用数量9o:p> |
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变更情形汇怺o:p> |
变更内容
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变更时间
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对应的备案号
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不良反应监测情况
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不良事件/反应报告
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□有
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报告例数9o:p> |
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□无
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风险控制主要措施
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□有
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主要措施9o:p> |
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□无
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备案资料
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月o:p> |
旟o:p> |
无需
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备注
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□《医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案表》原仵o:p> |
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□制剂名称及命名依据
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□立题依据和目的、同品种及其他剂型中药制剂的市场供应情况
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□证明性文仵o:p> |
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□标签及说明书设计样稾o:p> |
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□处方组成、来源、理论依据以及使用背景情冴o:p> |
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□详细的配制工艺及工艺研究资斘o:p> |
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□质量研究的试验资料及文献资斘o:p> |
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□制剂的内控标准及起草说昍o:p> |
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□制剂的稳定性试验资斘o:p> |
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□连?批样品的自检报告?o:p> |
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□原、辅料的来源及质量标准,包括药材的基原及鉴定依据、前处理、炮制工艺、有无毒性等
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□直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标凅o:p> |
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□主要药效学试验资料及文献资斘o:p> |
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□单次给药毒性试验资料及文献资料
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□重复给药毒性试验资料及文献资料
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□变更研究资斘o:p> |
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□变更情形年度汇怺o:p> |
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□质量情况年度分枏o:p> |
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□使用、疗效情况年度分枏o:p> |
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□不良反应监测年度汇怺o:p> |
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□其他资料:
具体资料名称9o:p> |
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备案负责亹o:p> |
职位
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电话
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联系亹o:p> |
职位
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电话
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传真
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法定代表亹o:p> |
(签名)
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(加盖公章处(o:p> ?nbsp; ?nbsp; ?o:p> |
申请内容
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我单位申请取消(制剂名称)等个传统中药制剂备案号,详见附件、o:p> |
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申请取消理由
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医疗机构名称
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医疗机构地址
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联系亹o:p> |
联系电话
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法人代表
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(签字及公章(o:p> 日期?nbsp; ?nbsp; ?nbsp; ?o:p> |
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辖区区局(直属分局)审查意?o:p> |
单位名称9o:p> 日期?nbsp; ?nbsp; ?nbsp; ?o:p> (单位公章)
经办人: 联系电话9/p> |
申请取消备案号品种目彔br />
序号
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制剂名称
|
备案叶o:p> |
剂型
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规格
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