声明
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我们保证9o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> ①本次备案遵守《中华人民共和国中医药法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法(试行)》等法律、法规和规章的规定;
②备案内容及所有备案资料均真实、来源合法、未侵犯他人的权益;备案的制剂品种安全、有效、科学、合理、必要和质量可控、o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> ③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致、o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> 如有不实之处,我们承担由此导致的一切法律后果、o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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备案事项
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备案类型
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□首?nbsp; □变?nbsp; □年度报呉o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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备案事由
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制剂基本信息
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制剂名称
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通用名称
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剂型
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规格
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有效朞o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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汉语拼音
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处方
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处方在本医疗机构是否具有5年以上(?年)使用历史
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□是
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□否
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处方中药味是否存在以下情彡o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
含法定标准中标识?ldquo;剧毒大毒及现代毒理学证明有明确毒性的药味
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□是
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□否
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备注
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含有十八反、十九畏配伍禁忌
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□是
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□否
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配制工艺
(含辅料(o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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功能主治
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用法用量
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辅料信息
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名称
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生产企业
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执行标准
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包装材料信息
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名称
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生产企业
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执行标准
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备案机构信息
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名称
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《医疗机构执业许可证《o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
登记叶o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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有效期限
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?nbsp;?nbsp;?nbsp;?nbsp; ?nbsp;?nbsp;?o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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《医疗机构制剂许可证《o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
□有
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有无正o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> 配制范围
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□有
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编号
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有效
期限
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?nbsp;?nbsp;日至 ?nbsp;月日
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□无
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□无
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制剂配制信息
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是否委托配制
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□否
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制剂配制地址
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□是
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制剂配制单位名称
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《医疗机构制剂许可证《o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
□是
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编号
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有效期限
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?nbsp;?nbsp;日至
?nbsp;?nbsp;?o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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《药品生产许可证《o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
□是
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制剂配制地址
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联系亹o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
电话
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制剂配制单位法人代表
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(签字)
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(公章)
?nbsp; ?nbsp; ?o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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备案变更信息(变更备案时填写(o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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序号
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历次备案叶o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
变更时间
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变更内容
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变更原因概述
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年度报告信息(年度报告时填写(o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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报告年度
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?nbsp; ?nbsp; ?nbsp; ?nbsp; ?nbsp; ?nbsp; ?o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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配制的总批次数9o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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内控制剂标准全检不合格的批次数:
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使用数量9o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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变更情形汇怺o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
变更内容
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变更时间
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对应的备案号
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不良反应监测情况
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不良事件/反应报告
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□有
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报告例数9o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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□无
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风险控制主要措施
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□有
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主要措施:
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□无
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备案资料
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月o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
旟o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
无需
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备注
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□《医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案表》原仵o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□制剂名称及命名依据
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□立题依据和目的、同品种及其他剂型中药制剂的市场供应情况
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□证明性文仵o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□标签及说明书设计样稾o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□处方组成、来源、理论依据以及使用背景情冴o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□详细的配制工艺及工艺研究资斘o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□质量研究的试验资料及文献资斘o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□制剂的内控标准及起草说昍o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□制剂的稳定性试验资斘o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□连?批样品的自检报告?o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□原、辅料的来源及质量标准,包括药材的基原及鉴定依据、前处理、炮制工艺、有无毒性等
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□直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标凅o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□主要药效学试验资料及文献资斘o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□单次给药毒性试验资料及文献资料
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□重复给药毒性试验资料及文献资料
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□变更研究资斘o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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□变更情形年度汇怺o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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□质量情况年度分枏o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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□使用、疗效情况年度分枏o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
||||||||||||||||||||||||||||
□不良反应监测年度汇怺o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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□其他资料:
具体资料名称9o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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备案负责亹o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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职位
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电话
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联系亹o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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职位
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电话
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传真
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法定代表亹o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
(签名)
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(加盖公章处)
?nbsp; ?nbsp; ?o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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申请内容
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我单位申请取消(制剂名称 ?nbsp; 个传统中药制剂备案号,详见附件、o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
||
申请取消理由
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医疗机构名称
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|||
医疗机构地址
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联系亹o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
联系电话
|
||
法人代表
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(签字及公章(o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> 日期 ?o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
||
辖区区局(直属分局)审查意?o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
单位名称9o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> 日期 ?nbsp;
(单位公章)
经办人: 联系电话9/p> |
申请取消备案号品种目彔br style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;" />
序号
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制剂名称
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备案叶o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
剂型
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规格
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声明:我单位申请取消以上传统中药制剂备案号、o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
医疗机构名称(公章)9o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
法定代表人(签字): 日期 ?/p>
食品伙伴网提供标准法规解读、舆情监控、合规咨询、申报注册等服务、br/>电询?535-2129301 QQ?891238009 |
实时把握 食品标法动?/span> 请扫码关?span class="color2">食品标法圇/span> |
声明9/p>
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- 陕西省市场监督管理局办公室关于征求《陕西省保健食品生产经营许可和备案管理办法(2024年修订稿)》修改意见的通知
- 关于公开征求《天津市食品生产加工小作坊监督管理办法(征求意见稿)》《天津市小餐饮、食品摊贩监督管理办法(征求意见稿)》《天津市网络食品交易主体备案和网络餐饮服务监督管理办法(征求意见稿)》意见的通知
- 湖南省司法厅关于《湖南省食品生产加工小作坊食品小经营店和食品摊贩管理条例(草案征求意见稿)》公开征求意见的通知
- 福建省卫生健康委员会发布《关于进一步优化食品企业标准备案管理工作的通知》(征求意见稿)意见征集
- 山西省市场监督管理局关于公开征集 《山西省食品生产企业食品安全自查工作规范(征求意见稿)》意见的通告
- 新疆维吾尔自治区市场监督管理局关于公开征求《新疆维吾尔自治区小餐饮店、小食杂店和食品摊贩登记(备案)管理办法(征求意见稿)》有关建议的通告
- 福建省市场监督管理局关于公开征求追溯食品生产经营者范围和具体类别品种的通知
- 舟山市市场监督管理局关于征求《舟山市胶原蛋白肽(酶法水解胶原蛋白肽)食品生产许可审查方案(意见征求稿)》意见的公告
- 《江苏省连锁食品经营许可告知承诺管理办法》公开征求意见
- 新疆维吾尔自治区市场监督管理局关于公开征求《新疆维吾尔自治区乳酸菌粉食品生产许可审查方案(试行)(征求意见稿)》意见的通告
- 广东省卫生健康委关于向社会公开征求《广东省医疗机构特殊医学用途配方食品临床应用管理规范(征求意见稿)》意见的通告
- 广东省市场监督管理局关于公开征求《广东省校园食品安全岗位职责(征求意见稿)》意见的公告
- 福州市场监管局关于征求《福州市核发食品经营许可餐饮油烟防治把关工作流程(稿)》意见的通知
- 宜宾市市场监督管理局关于征求《食品添加剂采购和销售记录管理规定》意见的公告
- 河南省粮食和物资储备局关于向社会公开征求《河南省粮食安全保障条例(征求意见稿) 意见和建议的公告
- 内蒙古自治区市场监督管理局关于公开征求《内蒙古自治区食品小作坊小餐饮店小食杂店和食品摊贩管理条例》配套管理办法意见的通告
- 福建省市场监督管理局关于公开征求追溯食品生产经营者范围和具体类别品种的通知
- 《关于加强预制菜食品安全监管促进产业高质量发展的通知》答记者问
- 产品名称直接叫奥尔良鸡翅可以吖/a> 预制菜不得添加防腐剂!六部门发文明确
- 粮食分装执行标准
- 关于滨海白首乌在浙江省是否可以合法作为原材料使用
- 市场监管总局关于同意延长月饼旧版包装使用期限的复凼/a> 关于即将实施的预制菜新国标的预制菜定义问颗/a> 有没有懂清真皃/a> 包装上写,图片仅供参考,重谢?/a> 果味饮料写成果汁饮料一定要被罚吗?
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- 这么大的争议:农产品究竟有没有“双跨品种”?
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- 香辛料索?/a>