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临沂市鲜奶吧餐饮服务申请书

   申 请 人:
 
  申请日期:
 
  临沂市食品药品监督管理局制
 
  填 写 说 明
 
  一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
 
  二、“申请人”是指申请鲜奶吧经营的单位或个人,按工商行政管理部门核定名称填写。
 
  三、经营场所面积,是指与乳品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括乳品处理区面积、非乳品处理区面积和就餐场所面积。
 
  四、 “申请经营项目”:鲜奶吧经营。
 
  五、附申报资料:
 
  (一)名称预先核准证明;畜牧兽医出具的《临沂市“鲜奶吧”奶源直供单位(奶站、牧场)资格审查意见书》;
 
  (二)法定代表人(负责人或者业主)的身份证明(复印件);
 
  (三)符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料;
 
  (四)餐饮服务从业人员健康体检合格证明及食品安全知识培训情况;
 
  (五)餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证或租赁协议等);
 
  (六)餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明(应当标明用途、面积、尺寸、比例、人流、物流、设备设施位置等);
 
  (七)符合山东省《餐饮服务许可管理办法》实施细则第八条规定的食品安全规章制度;
 
  (八)符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺;
 
  (九)生活饮用水安全检测报告(不能提供安全检测报告的,需提交生活饮用水安全卫生的其他证明材料,如使用城市管网水证明);
 
  (十)不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的被限定人员的说明材料;
 
  (十一)属委托办理的,提供委托代理人的资格证明,包括法定代表人(负责人或者业主)委托书及委托代理人身份证明(复印件);
 
  (十二)设区的市级餐饮服务食品安全监管部门规定的其他材料。
申请人  
地址  
电话   传真  
邮箱   其他联系方式  
法定代表人   法定代表人手机  
负责人   负责人手机  
业主   业主手机  
委托代理人   委托代理人手机  
职工人数   应体检人数  
就餐座位数   经营场所面积  
申请经营项目:
类型:□鲜奶吧经营
其他:                                               
 

序号 名称 数量 位置 备注
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
食品安全设施:
 
保 证 申 明
申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
 
                                       
     申请人(签章):           法定代表人(负责人或业主)(签字):                          
                            
 
年       月      日                                               
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