申请日期：

 

　　临沂市食品药品监督管理局制

 

　　填 写 说 明

 

　　一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

 

　　二、“申请人”是指申请鲜奶吧经营的单位或个人，按工商行政管理部门核定名称填写。

 

　　三、经营场所面积，是指与乳品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括乳品处理区面积、非乳品处理区面积和就餐场所面积。

 

　　四、 “申请经营项目”：鲜奶吧经营。

 

　　五、附申报资料：

 

　　（一）名称预先核准证明；畜牧兽医出具的《临沂市“鲜奶吧”奶源直供单位（奶站、牧场）资格审查意见书》；

 

　　（二）法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；

 

　　（三）符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料；

 

　　（四）餐饮服务从业人员健康体检合格证明及食品安全知识培训情况；

 

　　（五）餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；

 

　　（六）餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明（应当标明用途、面积、尺寸、比例、人流、物流、设备设施位置等）；

 

　　（七）符合山东省《餐饮服务许可管理办法》实施细则第八条规定的食品安全规章制度；

 

　　（八）符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺；

 

　　（九）生活饮用水安全检测报告（不能提供安全检测报告的，需提交生活饮用水安全卫生的其他证明材料，如使用城市管网水证明）；

 

　　（十）不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的被限定人员的说明材料；

 

　　（十一）属委托办理的，提供委托代理人的资格证明，包括法定代表人（负责人或者业主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）；

 

　　（十二）设区的市级餐饮服务食品安全监管部门规定的其他材料。