备案人姓名

性别

一寸正面

免冠照片

身份证号码

联系电话

现住址

备案名称

本次备案属于

□ 首次备案   □ 补发   □ 变更  （            ）

备

案

事

项

批准经营地点

规定经营时间

经营项目

□炒菜 □小吃 □火锅 □烧烤 □粥类 □面食 □盒饭

□其他（                                       ）

从业人员情况

从业人员总数

体检人员数

提供资料

□负责人身份证明复印件

□乡镇人民政府、街道办事处经营证明

□从业人员有效健康证明

本人所提供的备案材料真实有效，并对真实性承担责任。

备案人签名（盖章）：                                                

   年      月      日

备案单位意见：

签名（盖章）：                                                         

   年      月      日