声明
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我们保证9o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> ①本次备案遵守《中华人民共和国中医药法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法(试行)》等法律、法规和规章的规定;
②备案内容及所有备案资料均真实、来源合法、未侵犯他人的权益;备案的制剂品种安全、有效、科学、合理、必要和质量可控、o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> ③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致、o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> 如有不实之处,我们承担由此导致的一切法律后果、o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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备案事项
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备案类型
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□首?nbsp; □变?nbsp; □年度报呉o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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备案事由
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制剂基本信息
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制剂名称
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通用名称
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剂型
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规格
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有效朞o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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汉语拼音
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处方
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处方在本医疗机构是否具有5年以上(?年)使用历史
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□是
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□否
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处方中药味是否存在以下情彡o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
含法定标准中标识?ldquo;剧毒大毒及现代毒理学证明有明确毒性的药味
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□是
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□否
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备注
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含有十八反、十九畏配伍禁忌
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□是
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□否
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配制工艺
(含辅料(o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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功能主治
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用法用量
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辅料信息
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名称
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生产企业
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执行标准
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包装材料信息
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名称
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生产企业
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执行标准
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备案机构信息
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名称
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《医疗机构执业许可证《o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
登记叶o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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有效期限
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?nbsp;?nbsp;?nbsp;?nbsp; ?nbsp;?nbsp;?o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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《医疗机构制剂许可证《o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
□有
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有无正o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> 配制范围
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□有
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编号
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有效
期限
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?nbsp;?nbsp;日至 ?nbsp;月日
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□无
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□无
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制剂配制信息
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是否委托配制
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□否
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制剂配制地址
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□是
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制剂配制单位名称
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《医疗机构制剂许可证《o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
□是
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编号
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有效期限
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?nbsp;?nbsp;日至
?nbsp;?nbsp;?o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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《药品生产许可证《o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
□是
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制剂配制地址
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联系亹o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
电话
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制剂配制单位法人代表
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(签字)
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(公章)
?nbsp; ?nbsp; ?o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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备案变更信息(变更备案时填写(o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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序号
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历次备案叶o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
变更时间
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变更内容
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变更原因概述
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年度报告信息(年度报告时填写(o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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报告年度
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?nbsp; ?nbsp; ?nbsp; ?nbsp; ?nbsp; ?nbsp; ?o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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配制的总批次数9o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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内控制剂标准全检不合格的批次数:
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使用数量9o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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变更情形汇怺o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
变更内容
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变更时间
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对应的备案号
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不良反应监测情况
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不良事件/反应报告
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□有
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报告例数9o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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□无
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风险控制主要措施
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□有
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主要措施:
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□无
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备案资料
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月o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
旟o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
无需
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备注
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□《医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案表》原仵o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□制剂名称及命名依据
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□立题依据和目的、同品种及其他剂型中药制剂的市场供应情况
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□证明性文仵o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□标签及说明书设计样稾o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□处方组成、来源、理论依据以及使用背景情冴o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□详细的配制工艺及工艺研究资斘o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□质量研究的试验资料及文献资斘o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□制剂的内控标准及起草说昍o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□制剂的稳定性试验资斘o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□连?批样品的自检报告?o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□原、辅料的来源及质量标准,包括药材的基原及鉴定依据、前处理、炮制工艺、有无毒性等
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□直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标凅o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□主要药效学试验资料及文献资斘o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
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□单次给药毒性试验资料及文献资料
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□重复给药毒性试验资料及文献资料
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□变更研究资斘o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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□变更情形年度汇怺o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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□质量情况年度分枏o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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□使用、疗效情况年度分枏o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
||||||||||||||||||||||||||||
□不良反应监测年度汇怺o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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□其他资料:
具体资料名称9o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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备案负责亹o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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职位
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电话
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联系亹o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
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职位
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|
电话
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传真
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法定代表亹o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
(签名)
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(加盖公章处)
?nbsp; ?nbsp; ?o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
|
申请内容
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我单位申请取消(制剂名称 ?nbsp; 个传统中药制剂备案号,详见附件、o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
||
申请取消理由
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|||
医疗机构名称
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|||
医疗机构地址
|
|||
联系亹o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
联系电话
|
||
法人代表
|
(签字及公章(o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> 日期 ?o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
||
辖区区局(直属分局)审查意?o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
单位名称9o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> 日期 ?nbsp;
(单位公章)
经办人: 联系电话9/p> |
申请取消备案号品种目彔br style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;" />
序号
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制剂名称
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备案叶o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;"> |
剂型
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规格
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声明:我单位申请取消以上传统中药制剂备案号、o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
医疗机构名称(公章)9o:p style="word-break: break-all; text-size-adjust: none;">
法定代表人(签字): 日期 ?/p>
食品伙伴网提供标准法规解读、舆情监控、合规咨询、申报注册等服务、br/>电询?535-2129301 QQ?891238009 |
实时把握 食品标法动?/span> 请扫码关?span class="color2">食品标法圇/span> |
声明9/p>
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- 《江苏省连锁食品经营许可告知承诺管理办法》公开征求意见
- 新疆维吾尔自治区市场监督管理局关于公开征求《新疆维吾尔自治区乳酸菌粉食品生产许可审查方案(试行)(征求意见稿)》意见的通告
- 宜宾市市场监督管理局关于征求《食品添加剂采购和销售记录管理规定》意见的公告
- 广东省卫生健康委关于向社会公开征求《广东省医疗机构特殊医学用途配方食品临床应用管理规范(征求意见稿)》意见的通告
- 舟山市市场监督管理局关于征求《舟山市胶原蛋白肽(酶法水解胶原蛋白肽)食品生产许可审查方案(意见征求稿)》意见的公告
- 福州市场监管局关于征求《福州市核发食品经营许可餐饮油烟防治把关工作流程(稿)》意见的通知
- 河南省粮食和物资储备局关于向社会公开征求《河南省粮食安全保障条例(征求意见稿) 意见和建议的公告
- 内蒙古自治区市场监督管理局关于公开征求《内蒙古自治区食品小作坊小餐饮店小食杂店和食品摊贩管理条例》配套管理办法意见的通告
- 贵州省市场监督管理局关于征求《贵州省食品生产加工小作坊食品生产登记分类目录(征求意见稿)》意见建议的通知
- 舟山市市场监督管理局关于征求《舟山市胶原蛋白肽(酶法水解胶原蛋白肽)食品生产许可审查方案(意见征求稿)》意见的公告
- 福州市场监管局关于征求《福州市核发食品经营许可餐饮油烟防治把关工作流程(稿)》意见的通知
- 河南省粮食和物资储备局关于向社会公开征求《河南省粮食安全保障条例(征求意见稿) 意见和建议的公告
- 广东省卫生健康委关于向社会公开征求《广东省医疗机构特殊医学用途配方食品临床应用管理规范(征求意见稿)》意见的通告
- 广东省食品药品安全与高质量发展委员会办公室关于征求《广东省其他食品生产经营者落实食品安全主体责任监督管理办法(征求意见稿)》意见的公告
- 陕西省市场监督管理局关于征求《陕西省食品经营许可和备案管理实施办法》《陕西省食品经营连锁企业许可便利化管理措施实施意见(试行)》意见的通告
- 江西省市场监管局关于公开征求《食品生产“百企千坊”深化帮扶行动方案》意见的公告
- 苏州市司法局关于征求《苏州市连锁食品经营企业食品安全管理办法(修改一稿)》意见的公告
- 内蒙古自治区市场监督管理局关于公开征求《内蒙古自治区食品小作坊小餐饮店小食杂店和食品摊贩管理条例》配套管理办法意见的通告
- 贵州省市场监督管理局关于征求《贵州省食品生产加工小作坊食品生产登记分类目录(征求意见稿)》意见建议的通知
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